A.
Sejarah
dan Tujuan Rekam Medis
1. Sejarah
Singkat Rekam Medis
Rekam medis sebagai catatan yang ditemukan sejak zaman batu
(paleolithicum) ± 25.000 SM di
Spanyol, di buktikan dengan adanya pahatan pada dinding gua.Pada zaman zunani ±
460 SM, Hippocrates (Bapak Ilmu Kedokteran) mencatat pemeriksaan pasiennya atau
penemuan medis (Rekam Medis). Kecermatan cara kerja Hippocrates dalam
pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter di zaman sekarang.
Pada Zaman keemasan Dinasti Islam, Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes merupakan
tokoh yang berperan menggunakan pencatatan klinik yang baik, yang ditulis pada
buku-buku kedokteran seperti “Treatise on
Smallpox and Measless”.
Pentingnya rekam medis mulai sangat terasa sejak
didirikannya Rumah Sakit St.Bartholomew di London Inggris. Rumah sakit ini
sangat menekankan pencatatan laporan
atau instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk
pertanggung jawabanya kepada pasien. Pada abad 18 Rumah Sakit Penansyalavania
di Philadelphia didirikan oleh Benjamin Franklin pada tahun 1752. Pada tahun
1771 didirikan Rumah Sakit New York, pencatatan rekam medis baru dikerjakan
pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit
dan kondisi pasiennya baru dilakukan.
Abad 19 perkembangan rekam medis semakin berkembang
dengan dibukanya rumah sakit umum Massacussect
di Boston tahun 1801. Rumah sakit ini memiliki rekam medis dan katalog
pasien lengkap.Tahun 1871 mulai menginstruksikan bahwa setiap pasien yang
dirawat harus dibuatkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).Pada tahun 1902 American Hospital Association (AHA)
untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 seorang dokter
berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan pidato ilmiahnya yaitu tentang
pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi kepentingan pasien maupun pihak
rumah sakit.
Pada tahun 1935 dimulai adanya pendidikan khusus tentang
rekam medis yang diselenggarakan di:
a.
Rumah sakit umum
Massachuchetts, Boston dengan Instruktur Genevive Chase.
b.
Rumah sakit umum
Rochester, New York dengan Instruktur Je Harned Bufkin.
c.
Rumah sakit St. Mary’s
Duluth, Minnesota dengan Instruktur Suster M. Patricia.
Pada awal abad 20 kebutuhan rekam medis semakin
berkembang dengan adanya akreditasi dan dengan didirikannya asosiasi-asosiasi
perekam medis disetiap Negara.Perkembangan epidemiologi diperluas hingga pada
kesehatan masyarakat. Dengan ini rekam medis didefinisikan sebagai berikut:
Menurut surat keputusan
direktorat jenderal pelayanan medis no. 78 tahun 1991.
Rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas,
anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakitbaik di unit rawat
jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat.
a.
Menurut Edna K Huffman
1992
Rekam
medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan
bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang
memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi yang cukup untuk menemukan pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan serta merekam hasilnya.
b.
Menurut Gemala Hatta
Rekam
medis merupakan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya
termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh
para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien.
2.
Tujuan Rekam Medis
Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana
pelayanan kesehatan. Selain itu rekam medis juga memiliki manfaat yaitu:
a. Menurut
Gibony 1991
1) Aspek
Administrasion
Suatu
berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
2)
Aspek Legal
Suatu
berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha menegakkan hukum serta
penyediaan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3)
Aspek Financial
Suatu berkas
rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi untuk menetapkan biaya
pembayaran jasa pelayanan kesehatan.Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau
pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
4)
Aspek Research
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai
nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau infomasi yang dapat
digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
5)
Aspek Education
Suatu berkas rekam medis yang berisi
data-data yang dapat digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem pengelolaan
rekam medis.
6)
Aspek Documentation
Suatu
berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
sarana kesehatan.
b. Menurut
Depkes RI Keputusan No. 78 tahun 1991
1)
Sebagai sumber informasi medis pasien
guna pengobatan.
2) Sebagai alat komunikasi antara tenaga
kesehatan yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
3)
Sebagai bukti tertulis terhadap
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
4)
Sebagai alat untuk analisa, penelitian
dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan kesehatan.
5)
Sebagai alat untuk perlindungan.
B.
Sistem
dan Sub Sistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan
medis yaitu tata cara penulisan nama pasien yang bertujuan untuk membedakan
satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam
medis harus memenuhi persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi
kelengkapan nama seseorang. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul
Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 cara menulis dan
mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Menulis nama orang Indonesia.
1) Nama
Tunggal
Nama
orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya
terdiri dari satu suku kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Ilyas Ilyas
Rahma Rahma
2) Nama
Majemuk
Nama
orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu,
diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Siti Mutmainah Siti Mutmainah
Mahmud Badarudin Mahmud Badarudin
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia
yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Noval Haryamanto Noval
Haryamanto
Novembria Harjanto Harjanto Novembria
b. Menulis
Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1)
Nama Asli
Nama
asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis sebagai
nama aslinya.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Kim Tiang Sung Kim Tiang Sung
Tan Sanggo Sun Tan Sanggo Sun
2) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, nama Cina
lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Kennedy Tan Tan Kennedy
Thomas Lao Lao
Thomas
c. Menulis
nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.
Kata
akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah
kata akhir itu nama keluarga atau nama clan.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Mahatma Gandhi Gandhi, Mahatma
Hamutaro Ichikawa Ichikawa, Hamutaro
d. Menulis
nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang
diikuti nama keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Sayyid Amrullah Amrullah,
Sayyid
Fatimah isnaini Isnaini, Fatimah
2)
Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti, nama yang
didahului kata itu dijadikan sebagai pengenal utama.
Nama Diindeks
akan ditulis
Umar bin Khotob Khotob, Umar bin
Usman bin Affan Affan, Usman bin
e. Menulis
nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama
orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti
contoh dibawah ini :
Nama Diindeks akan ditulis
Albert Van Hook Hook, Albert Van
Robert Kennedy Kennedy, Robert
2. Sistem
Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan
rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang
datang berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan.
Tujuannya yaitu :
a. Sebagai
petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b. Sebagai
pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
c. Sebagai
petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.
Menurut Bambang Shofari dalam
bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem
pemberian nomor pasien (Administrasion
Numbering System) adalah sebagai berikut :
a. Pemberian
nomor cara Serial Numbering System
Yaitu
sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas selalu mendapatkan nomor baru.Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu
petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama
untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam medis pasien lama karena satu pasien
mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga informasi pelayanan
klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.
b. Pemberian nomor cara Unit Numbering System
Yaitu
sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada
pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir.
Kelebihan sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi
pengambilan data pasien akan lebih lama karena semua data dan informasi
mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat)
atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini dapat
diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien lama
atau baru.
c. Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu
sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.Setiap pasien
yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi
dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor
yang paling baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah
selesai pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan.
3.
Sistem Penyimpanan
Dokumen
rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap folder
harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :
a. Mempermudah
dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang disimpan dalam rak filing.
b. Mempermudah
mengambil dari tempat penyimpanan.
c. Melindungi
dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan
biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat
disimpan yaitu apabila pengisian pada lembar formulir rekam medis telah terisi
dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riwayat pasien urut secara
kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka
cara penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
a. Sentralisasi
Sistem
penyimpanan secara sentralisasi
yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis
milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder
(map).
Keuntungannya :
1)
Data dan informasi
hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu folder
sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
2)
Mengurangi duplikasi
data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
3)
Mengurangi jumlah biaya
yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
4)
Tata kerja dan
persatuan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah disentralisasikan.
5)
Memungkinkan
peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen rekam medis
milik seorang pasien berada dalam satu folder.
6)
Mudah menerapkan sistem
unit record .
Kekurangannya :
1)
Petugas rekam medis
menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat
inap.
2)
Filing(tempat
penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu
diperlukan untuk pelayanan UGD yang
dibuka 24 jam.
3)
Tempat penerimaan
pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen rekam medis digunakan
sewaktu-waktu bila pasien datang untuk berobat.
b. Desentralisasi
Sistem
penyimpanan secara desentralisasi yaitu
suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik
pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik
seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya :
1)
Efesiensi waktu,
sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih cepat.
2)
Beban kerja yang
dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya:
1)
Terjadinya duplikasi
data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada
pasien dapat disimpan lebih dari satu folder.
2)
Biaya yang diperlukan
untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
4. Penjajaran
Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis yang disimpan
didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu
dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari
dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998
penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis
dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis dari awal.
Contoh :
Seksi 01 Seksi 02 Seksi
03
01-14-69 02-03-75 03-99-87
01-14-70 02-03-76 03-99-88
b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Yaitu sistem
penyimpanan dokumen rekam medisdengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.
Contoh :
Seksi 17 Seksi
70 Seksi 99
16-17-20 80-70-99 09-99-27
16-17-21 81-70-00 09-99-28
c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Yaitu sistem penyimpanan
dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan
urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
Contoh
:
Seksi
22 Seksi 79 Seksi 99
00-00-22 98-50-79 98-84-99
01-00-22 99-50-79 99-84-99
5. Sistem
Pemusnahan
Setelah dilakukan penilaian terhadap
nilai guna rekam medis dari dokumen rekam medis inaktif, tim pemusnahan dokumen
rekam medis kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan
sesuai dengan nilai gunanya dan memusnahkan formulir yang sudah tidak ada nilai
gunanya. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem
Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 rangkuman kegiatan pemusnahan tersebut
meliputi :
a. Membuat
berita acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani Ketua, Sekretaris, dan
diketahui direktur rumah sakit.
c. Membuat
daftar penelaahan.
d. Khusus
untuk formulir rekam medis yang sudah
rusak atau yang tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan di atas kertas segel oleh direktur rumah sakit.
D. Alur
dan Prosedur Rekam Medis
Alur
dan prosedur yang ada di Puskesmas Setabelan adalah sebagai berikut :
1. Alur dan Prosedur Pasien yang berobat.
Gambar 3.1 Alur
Pelayanan Pasien yang berobat di Puskesmas Setabelan
Sumber : Puskesmas
Setabelan Surakarta
Keterangan :
Pasien
yang datang langsung menuju loket untuk mengambil nomor antrian pendaftaran.
Pasien yang dipanggil menyerahkan KTPK kepada petugas kemudian petugas mencarikan
dokumennya lalu diberi stempel tanggal dan resep sesuai dengan jenis pasien
(PKMS, ASKES, JAMKESMAS, JAMPERSAL atau UMUM) sedangkan
pasien baru didaftar dan dibuatkan dokumen yang baru, kemudian data pasien yang
mendaftar dimasukkan dalam daftar kunjungan pasien dikomputer yaitu di inputan
harian, apabila pasien yang sudah pernah berobat tetapi lupa
tidak membawa kartu berobat maka nama pasien di cari terlebih dahulu di
komputer ,jika tidak ada maka di cari nama KK (Kepala Keluarga) setelah ada
maka langsung melihat nomor rekam medisnya. Setelah pasien mendaftar dan menyelesaikan
administrasi pendaftaran, pasien
langsung menuju poliklinik yang diinginkan. Petugas akan membawakan dokumen
pasien ke poliklinik yang dituju yaitu Balai Pengobatan (BP), Kesehatan Ibu
Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB), atau Gigi. Pasien akan mendapatkan resep, surat rujukan ke rumah sakit, rujukan ke laboratorium,
atau surat
2. Alur
dan Prosedur Berkas Pasien yang berobat.
Dokumen rekam medis pasien Puskesmas
Setabelan diletakkan dan disimpan ditempat pendaftaran. Kurang lebih ada lima rak yang digunakan
untuk menyimpan DRM pasien. Apabila ada pasien lama yang datang untuk berobat,
maka petugas mencarikan DRMnya dan didistribusikan ke poliklinik. Tetapi di Puskesmas
Setabelan Surakarta pendistribusian dokumen di bawa oleh petugas ke Balai Pengobatan
(BP), Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB), atau poli gigi.
Kemudian dokumem rekam medis pasien diisi oleh dokter, bidan atau perawat
berdasarkan hasil diagnosa, anamnesa, terapi dan tindakan medis lainnya.
Setelah selesai pencatatan dokumen dan pemeriksaan, dokumen tersebut digunakan untuk mengisi kode penyakit dalam daftar kunjungan pasien ke dalam komputer yaitu
di inputan harian, kemudian dokumen dikembalikan ke loket pendaftaran untuk
disimpan kembali.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar